Chỉ định

Thuốc Mifros chỉ định điều trị trong các trường hợp:

• Bệnh cystin niệu.
• Bệnh viêm khớp dạng thấp mà người bệnh giảm đáp ứng với thuốc điều trị thông thường, nhưng không có giá trị trong điều trị viêm cột sống dính khớp.
• Điều trị nhiễm độc kim loại nặng (đồng, thủy ngân, chì).
• Viêm gan mạn tính tiến triển.

Dược lực học

Penicilamin là tác nhân tạo phức với kim loại dùng điều trị bệnh Wilson, một bệnh di truyền gây lắng đọng đông quá nhiều trong các mô cơ thể. In vitro, một nguyên tử đồng gắn với 2 phân tử penicilamin, như vậy 1g penicilamin có thể dẫn đến bài tiết 200mg đồng. Tuy nhiên, thực tế lượng đồng được bài tiết chỉ khoảng 1% số lượng trên.

Penicilamin cũng làm giảm sự bài tiết cystin quá mức trong bệnh cystin niệu. Có sự trao đổi disulfid giữa penicilamin và cystin thành lập dạng penicilamin-cystein disulfid, một chất tan hơn cystin và được bài tiết dễ dàng. Penicilamin tương tác với sự hình thành liên kết giữa các phân tử tropocollagen và chia cắt chúng khi vừa hình thành.

Chưa rõ cơ chế tác dụng của penicilamin trong điều trị bệnh thấp dạng khớp mặc dù thuốc dường như ngăn chặn hoạt động của bệnh. Không giống như tác nhân ức chế miễn dịch độc tế bào, penicilamin làm giảm rõ rệt yếu tố thấp IgM nhưng không làm giảm đáng kể nồng độ tuyệt đối globulin miễn dịch trong huyết thanh. Cũng không giống như tác nhân ức chế miễn dịch độc tế bào, penicilamin làm giảm hoạt động tế bào lympho T nhưng không giảm hoạt động tế bào lympho B in vitro.

In vitro, penicilamin phân ly đại thực bào (yếu tố thấp) mặc dù mối liên quan của tác dụng này với hiệu quả điều trị viêm khớp dạng thấp chưa rõ. Trong viêm khớp dạng thấp, có thể không thấy đáp ứng điều trị với thuốc trong 2 hoặc 3 tháng đầu điều trị. Tuy nhiên ở những bệnh nhân có đáp ứng, những bằng chứng giảm triệu chứng đầu tiên như đau, nhạy cảm, sưng thường thấy rõ ràng trong vòng 3 tháng. Thời gian điều trị tối ưu chưa được xác định. Nếu bệnh thuyên giảm, có thể kéo dài hàng tháng đến hàng năm, nhưng thông thường thì phải điều trị liên tục.

Dược động học

Penicilamin được hấp thu nhanh chóng nhưng không hoàn toàn (40 đến 70%) từ đường tiêu hóa, khác biệt nhiều giữa các cá thể. Thức ăn, thuốc kháng acid và sắt làm giảm hấp thu của thuốc. Nồng độ đỉnh trong huyết tương đạt được sau 1 đến 3 giờ, khoảng 1 đến 2 mg/l sau khi uống liều 250 mg.

Thuốc tồn tại trong huyết tương dạng penicilamin tự do, penicilamin disulfid, và cystein – penicilamin disulfid. Khi quá trình điều trị lâu dài chấm dứt, pha thải trừ chậm kéo dài 4 đến 6 ngày.

Hơn 80% penicilamin trong huyết tương gắn kết với protein, đặc biệt là albumin và ceruloplasmin. Thuốc cũng gắn với hồng cầu và đại thực bào.

Một tỷ lệ nhỏ liều dùng được chuyển hóa qua gan thành S-methyl-D-penicilamin. Thuốc được bài tiết chủ yếu qua thận dưới dạng disulfid.

Cách dùng

Thuốc Mifros nên dùng lúc đói, ít nhất 1 giờ trước bữa ăn hoặc 2 giờ sau bữa ăn.

Liều dùng

Bệnh viêm khớp dạng thấp tiến triển nặng

Người lớn

Dùng liều 125 đến 250 mg 24 giờ trong 4 tuần đầu, sau đó tăng liều thêm một lượng bằng liều ban đầu, cứ 4 tuần một lần cho đến khi bệnh thuyên giảm. Liều duy trì tùy thuộc vào đáp ứng của từng cá thể, thông thường 500 đến 700 mg/24 giờ chia 3 lần.

Trong vài tháng đầu có thể chưa thấy cải thiện được bệnh. Một số ít người bệnh có thể phải dùng tới 2000 mg/24 giờ để có tác dụng tốt. Nên ngừng điều trị nếu không đạt hiệu quả trong vòng 12 tháng. Khi liều dùng đáp ứng thì nên duy trì mức này 6 tháng, sau đó giảm còn 250 mg/ngày, duy trì trong vòng 2 đến 3 tháng. Bệnh có thể tái phát sau cắt thuốc. Tuy nhiên nếu dùng tiếp đợt khác thì hầu hết người bệnh đều có đáp ứng.

Trẻ em

Dùng liều 15 đến 20 mg/kg/24 giờ, liều khởi đầu nên là 2,5 đến 5,0 mg/kg/ 24 giờ, tăng dần 4 tuần 1 lần, dùng 3 – 6 tháng Người cao tuổi: Độc tính thường tăng ở người cao tuổi, không liên quan đến chức năng thận. Liều khởi đầu: 50 – 125 mg 24 giờ, trong 4 – 8 tuần, sau đó, cứ 4 tuần lại thêm 1 lượng bằng liều ban đầu cho đến khi bệnh thuyên giảm. Liều cao nhất có thể tới 1000 mg/ngày.

Bệnh Wilson

Penicilamin là tác nhân tạo phức với đồng, tác dụng điều trị đạt kết quả cao khi phối hợp với chế độ ăn chứa ít kim loại đồng (dưới 1 mg/ngày).

Người lớn

1500 đến 2000 mg/24 giờ, chia nhiều lần uống 30 phút trước bữa ăn. Liều có thể giảm xuống 750 đến 1000 mg/ngày khi bệnh đã kiểm soát được, bằng xác định lượng đồng qua nước tiểu 24 giờ (cần xét nghiệm 3 tháng 1 lần). Không được dùng quá 1 năm với liều 2000 mg/24 giờ.

Trẻ em

Có thể tới 20 mg/kg/24 giờ, chia nhiều lần, trước bữa ăn. Liều nhỏ nhất là 500 mg/24 giờ. Người cao tuổi: Có thể tới 20 mg/kg/24 giờ, chia nhiều lần, trước bữa ăn. Liều cần được điều chỉnh cho đến khi đạt hiệu quả.

Cystin niệu

Ngăn chặn và điều trị sỏi cystin.

Điều trị sỏi

Người lớn

750 mg/ ngày, chia nhiều lần và đặc biệt vào lúc đi ngủ, liều tăng dần tới 1500 – 2000 mg/ ngày. Liều được điều chỉnh để cystin thải trừ trong nước tiểu dưới 100 mg/24 giờ. Cần uống đủ nước trong ngày (3 lít) để đảm bảo lưu lượng nước tiểu 2 mL/phút.

Trẻ em

Tới 30 mg/kg/ ngày, chia nhiều lần và đặc biệt vào lúc đi ngủ, điều chỉnh liều để mức cystin niệu dưới 100 mg/ngày.

Người cao tuổi

Liều tối thiểu duy trì sao cho cystin niệu dưới 100 mg/ngày.

Phòng bệnh

Người lớn

Người lớn (không có tiền sử tạo sỏi cystin) nhưng lượng cystin niệu vượt quá 300 mg/ 24 giờ. Dùng penicilamin 250 – 750 mg/ 24 giờ, uống trước khi đi ngủ. Điều chỉnh liều để lượng cystin niệu đạt dưới 100 mg/24 giờ vào lúc đêm. Uống nhiều nước (3 lít) mỗi ngày.

Trẻ em

Chưa có khuyến cáo về liều dùng.

Người cao tuổi

Điều chỉnh liều sao cho cystin niệu dưới 100 mg/24 giờ.

Nhiễm độc kim loại nặng (Pb)

Người lớn

Dùng liều 1500 đến 2000 mg/24 giờ, chia làm nhiều lần, cho đến khi lượng chì trong nước tiểu ổn định 0,5 mg/ngày.

Trẻ em

Dùng liều 20 đến 25 mg/kg/ngày, chia nhiều lần, trước bữa ăn.

Người cao tuổi

Dùng liều 20 mg/kg/ ngày, cho đến khi lượng chì trong nước tiểu ổn định ở 0,5 mg/ ngày.

Viêm gan mạn tính tiến triển

Người lớn

Để điều trị duy trì, sau khi đã kiểm soát được tiến triển của bệnh bằng corticosteroid, dùng penicilamin với liều khởi đầu là 500 mg 24 giờ, chia làm nhiều lần, rồi tăng dần trong vòng 3 tháng lên tới liều 1,25 g/24 giờ. Trong thời gian này liều corticosteroid phải giảm dần rồi ngừng hẳn. Trong quá trình điều trị, cần kiểm tra chức năng gan định kỳ để đánh giá tình trạng bệnh.

Trẻ em và người cao tuổi

Không có khuyến cáo sử dụng.

Lưu ý: Liều dùng trên chỉ mang tính chất tham khảo. Liều dùng cụ thể tùy thuộc vào thể trạng và mức độ diễn tiến của bệnh. Để có liều dùng phù hợp, bạn cần tham khảo ý kiến bác sĩ hoặc chuyên viên y tế.

Làm gì khi dùng quá liều?

Trong trường hợp khẩn cấp, hãy gọi ngay cho Trung tâm cấp cứu 115 hoặc đến trạm Y tế địa phương gần nhất.

Làm gì khi quên 1 liều?

Bổ sung liều ngay khi nhớ ra. Tuy nhiên, nếu thời gian giãn cách với liều tiếp theo quá ngắn thì bỏ qua liều đã quên và tiếp tục lịch dùng thuốc. Không dùng liều gấp đôi để bù cho liều đã bị bỏ lỡ.

Hầu hết tác dụng phụ của penicilamin phụ thuộc vào liều. Phản ứng gây chết người có thể xảy ra do giảm tiểu cầu, giảm bạch cầu hạt, thiếu máu do suy tủy.

Thường gặp, ADR > 1/100

• Toàn thân: Giảm khẩu vị.
• Máu: Ức chế tủy xương bao gồm: Giảm tiểu cầu, bạch cầu, thiếu máu do thiếu sắt.
• Tiêu hóa: Đau thượng vị, buồn nôn, nôn, ỉa chảy, viêm miệng do nấm, viêm lưỡi, viêm lợi loét, mất vị giác.
• Da: Mẩn, ngứa.

Ít gặp, 1/1000 < ADR < 1/100

• Toàn thân: Nổi mẩn ngoài da kéo theo sốt, đau khớp hoặc bệnh hạch lympho.
• Máu: Ban xuất huyết do giảm tiểu cầu, thiếu máu tan máu, thiếu máu nhược sắc, giảm bạch cầu đơn nhân, giảm bạch cầu hạt, giảm tiểu cầu, suy tủy.
• Tiêu hóa: Tái phát loét miệng nối dạ dày.
• Da: Mày đay, viêm da tróc, hội chứng giống lupus ban đỏ.
• Gan: Ứ mật, viêm gan nhiễm độc, viêm tụy.
• Khớp: Viêm đa khớp.
• Thần kinh: Bệnh thần kinh ngoại vi kể cả hội chứng Guillain-Barré, nhược cơ.
• Tiết niệu – sinh dục: Hội chứng thận hư.
• Mắt: Mờ mắt, giảm thị lực, viêm thần kinh mắt.
• Tai: Ù tai.

Hiếm gặp, ADR < 1/1000

• Da: Rụng tóc.
• Toàn thân: Sốt cao.
• Hô hấp: Viêm phế nang dị ứng xơ phổi, viêm phế quản, hen phế quản.
• Chuyển hóa: Giảm đường huyết kết hợp với kháng thể kháng insulin.
• Tiết niệu sinh dục: Viêm mạch thận ác tính.
• Các tác dụng phụ khác: Viêm tuyến giáp, viêm tắc tĩnh mạch, viêm đa cơ.

Thông báo cho thầy thuốc các tác dụng không mong muốn gặp phải khi sử dụng thuốc.

Trước khi sử dụng thuốc bạn cần đọc kỹ hướng dẫn sử dụng và tham khảo thông tin bên dưới.

Chống chỉ định

Thuốc Mifros chống chỉ định trong các trường hợp sau:

• Không sử dụng thuốc cho phụ nữ mang thai ngoại trừ trường hợp bệnh Wilson hoặc một số trường hợp cystin niệu nhất định.
• Không sử dụng cho phụ nữ cho con bú.
• Vị thuốc có thể gây hại cho thận, không nên sử dụng cho bệnh nhân viêm khớp dạng thấp bị suy thận vừa và nặng.
• Người bệnh có tiền sử suy tủy, giảm bạch cầu hạt, thiếu máu không tái tạo, giảm tiểu cầu nặng.
• Lupus ban đỏ toàn thân.
• Không dùng chung penicilamin với các thuốc có khả năng gây tác dụng không mong muốn nghiêm trọng trên máu hoặc thận như trên, ví dụ: Muối vàng, cloroquin hoặc hydroxycloroquin, hoặc thuốc ức chế miễn dịch.
• Dị ứng penicilamin.

Thận trọng khi sử dụng

Thận trọng khi dùng penicilamin cho người bệnh suy thận, nếu cần phải điều chỉnh liều.

Người bệnh dùng penicilamin cần được theo dõi chặt chẽ. Công thức máu và xét nghiệm phân tích nước tiểu phải làm hàng tuần trong hai tháng đầu điều trị và sau mỗi lần thay đổi liều lượng. Sau thời gian này, xét nghiệm mỗi tháng một lần. Nếu tiểu cầu giảm xuống dưới 120.000/mm³ hoặc bạch cầu dưới 2.500/mm³ cần ngừng thuốc. Khi công thức máu trở lại bình thường, có thể dùng lại thuốc với liều thấp.

Nếu có protein niệu cần theo dõi và định lượng nhiều lần. Nếu protein niệu tiếp tục tăng nhiều (trên 1 g/24 giờ) hoặc có huyết niệu cần ngừng thuốc hoặc giảm liều.

Nên thử nghiệm chức năng gan 6 tháng một lần. Chức năng thận cũng cần được theo dõi mỗi tháng một lần trong 6 tháng đầu, sau đó 3 tháng một lần.

Nên uống bổ sung 25mg pyridoxin mỗi ngày cho những người bệnh điều trị dài hạn với penicilamin vì thuốc này làm tăng nhu cầu về vitamin này.

Penicilamin có tác dụng trên colagen và eslastin, làm chậm lành vết thương. Vì vậy nên giảm liều penicilamin xuống còn 250mg/ngày trong 6 tuần trước khi phẫu thuật và trong thời kỳ sau mổ cho tới khi lành vết thương.

Penicilamin có nguy cơ (hiếm gặp) gây bệnh miễn dịch, như lupus ban đỏ hệ thống, viêm đa cơ, hội chứng Goodpasture và bệnh nhược cơ cơ nặng. Vì vậy nên thận trọng.

Penicilamin là một sản phẩm phân hủy của penicillin, do đó bệnh nhân dị ứng với penicillin có thể cho phản ứng dị ứng chéo với Penicilamin, mặc dù rất hiếm.

Để xa tầm tay trẻ em.

Sử dụng thuốc cho phụ nữ trong thời kỳ mang thai và cho con bú

Thời kỳ mang thai

Penicilamin có thể qua nhau thai và tác động đến mô colagen trong thai, gây một số tai biến da. Đã thấy có hiện tượng quái thai. Trong thời kỳ Penicilamin có thể qua nhau thai và tác động đến mộ colagen trong thai, gây một mang thai, nếu thật cần thiết, dùng penicilamin với liều thấp nhất.

Thời kỳ cho con bú

Chưa có đủ tài liệu về sự an toàn, do đó nếu dùng penicilamin nên ngừng cho con bú trong thời kỳ dùng thuốc.

Ảnh hưởng của thuốc lên khả năng lái xe và vận hành máy móc

Tác động đến khả năng lái xe và vận hành máy móc của penicilamin chưa được biết rõ. Tuy nhiên thuốc có thể gây mờ mắt, giảm thị lực, do đó cẩn thận trọng.

Tương tác thuốc

Khi dùng penicilamin với các hợp chất sắt, khả dụng sinh học của penicilamin giảm khoảng 35%, thải trừ đồng giảm 28%. Thậm chí ngay cả lượng sắt có trong chế phẩm multivitamin cũng đủ để gây ảnh hưởng. Tương tự như vậy, các chế phẩm kháng acid chứa magnesi, nhôm làm giảm hấp thụ thuốc 45% do tăng pH dạ dày, giảm hấp thụ disulfid.

Probenecid làm giảm tác dụng của penicilamin trong điều trị cystin niệu.

Cloroquin hoặc hydrocloroquin phối hợp với penicilamin để điều trị viêm đa khớp dạng thấp không được lợi gì hơn mà còn gây nhiều tác dụng không mong muốn và có thể làm giảm tác dụng của thuốc. – Penicilamin phối hợp với sulfasalazin làm tăng tác dụng nhưng cũng không rõ rệt mà thường gây nhiều tác dụng không mong muốn.

Không được dùng penicilamin cho người bệnh đang điều trị muối vàng, thuốc sốt rét, thuốc độc hại tế bào, oxyphenbutazon hoặc phenylbutazon vì những thuốc này có khuynh hướng gây những tác dụng không mong muốn về máu và thận giống như của penicilamin.

Về mặt lý thuyết bệnh nhân dị ứng với penicillin thường mẫn cảm với penicilamin, nhưng điều này không hay xảy ra.

Penicilamin có thể làm yếu protein collagen hình thành các mô cơ thể. Do đó, nên giảm liều khi phẫu thuật và tăng liều trở lại khi vết mổ đã lành.